Калькулезный холецистит — симптомы и лечение

Калькулезный холецистит – одна из форм желчекаменной болезни (ЖКБ), на фоне которой в пораженном органе формируются камни.

Патология в течение длительного времени никак не проявляется, однако при обострении, когда камни начинают сдвигаться по каналу, а иногда и закупоривают его, наблюдаются желчные колики. Согласно медицинской статистике, болезнь чаще диагностируют у женщин. Средний возраст пациентов около 40 лет. Иногда болеют маленькие дети, подростки. По МКБ-10 код хронического вида заболевания K81.1, а острой формы K81.0. Именно код прописывают в больничном листе больного.

Механизм возникновения заболевания, патогенез и факторы-провокаторы, особенности клиники и лечения – подробно в статье.

Что это такое?

Желчный пузырь — орган билиарной системы, который находится в структуре печени. Он служит резервуаром для накопления и концентрации желчи, которая вырабатывается гепатоцитами и поступает по желчным протокам.

Целый комплекс факторов может нарушить реологические свойства желчи — сделать ее более вязкой, густой, менее насыщенной желчными кислотами и более насыщенной жирами, пигментами, солями кальция. К таковым относят все патологии, способные менять функционирование гепатоцитов и понижать качество желчи (например, диабет, гиперхолестеринемия, гепатит). Сгущение желчи также провоцирует ее застой в самих путях или в просвете желчного пузыря (например, при дискинезии путей, нерегулярном сокращении пузыря).

Желчь может застаиваться в протоках либо в собственном резервуаре на длительный период. При этом она перенасыщается пигментами, триглицеридами и солями. Нарушение оттока ведет к выпадению желчного осадка — хлопьев. Если свойства секрета не пришли в норму, хлопья «слеживаются» и формируют микролиты, со временем увеличивающиеся в размерах. Так образуются желчные камни. Они могут состоять из холестерина, солей, билирубина, а также иметь смешанную природу (содержать все компоненты в разных пропорциях).

Камни могут появляться в протоках или самом пузыре, иметь диаметр от 1-2 мм до 5‒6 см. Образования подвижны и могут смещаться при движениях больного, а также при естественном выделении желчи во время приема пищи. Они давят на стенки желчного, растягивая их и нарушая микроциркуляцию в гладкой мускулатуре органа. Более того, конкременты могут распадаться на более мелкие части, перемещаться под действием перистальтики, закрывать устье пузыря, попадать в протоки и нарушать проходимость общего для желчного и поджелудочной железы протока. Это провоцирует острый застой желчи, создает благоприятные условия для размножения микробов. Последние выделяют токсины и вызывают воспалительный процесс внутри пузыря, что и называется в медицине калькулезным холециститом.

Причины

Развитие острого калькулезного холецистита обусловлено прогрессированием ЖКБ.

Медики полагают, что причины их появления едины. Образование камней в желчном пузыре происходит на фоне выраженного воспалительного процесса.

Гепатологи и гастроэнтерологи считают, что основными причинами возникновения заболевания выступают факторы:

  • Раздражение слизистой оболочки камнями. Изначально микролиты и мельчайшие твердые частицы имеются в составе желчи во взвешенном состоянии, и покидают желчный пузырь при отхождении желчи. Вследствие усиленной литогенности конкременты начинают увеличиваться, происходит механическое воздействие на стенки органа. Как результат, наблюдается местное воспаление, атрофические преобразования, некроз тканей. Особую опасность представляют камни, имеющие многогранную или шиловидную форму.
  • Застойные явления. На фоне холестаза ускоряется процесс кристаллизации и увеличения камней, возрастает риск закупоривания желчных каналов и механического травмирования слизистых. Все это создает благоприятные условия для воспаления. Чаще всего воспаление проявляется при дискинезии желчного и желчевыводящих каналов, обструкции Фатерова сосочка.
  • Инфекционный процесс. У большинства пациентов, которые страдают острым или хроническим калькулезным холециститом, в желчи обнаруживают патогенную и условно-патогенную микрофлору. Воспалительный процесс развивается вследствие активности кишечной палочки, клебсиеллы.

Медики считают заболевание многофакторным, то есть этиология базируется на совокупности ряда провокаторов.

Факторы риска, которые способствуют формированию конкрементов:

  1. Дефицит витамина А в организме.
  2. Спайки, рубцевание желчных каналов.
  3. Хронические недуги поджелудочной железы.
  4. Регулярные и продолжительные запоры.
  5. Малая двигательная активность.
  6. Неправильное питание.
  7. Опущение внутренних органов.
  8. Генетическая предрасположенность.
  9. Снижение иммунного статуса.
  10. Период вынашивания ребенка.
  11. Длительное применение гормональных лекарств.

Механизм развития патологического процесса при острой и хронической форме отличается.

При обтурации камнями желчного канала нарушается полноценное отхождение желчи, что способствует растяжению связок органа, повреждению слизистой оболочки, усилению выделения экссудата.

Сдавливание кровеносных сосудов, расстройство их тонуса под действием активных веществ приводит к нарушению микроциркуляции, распространяется воспаление на все слои стенок желчного пузыря.

Иногда вялотекущее воспаление – следствие острого течения заболевания. Оно развивается медленно из-за застойных явлений, механического давления конкрементов.

Кто находится в группе риска

В группу риска входят женщины, особенно во время беременности. Также лица, имеющие ожирение, либо резко снизившие вес. Относительно высока вероятность формирования камней в желчном пузыре у людей пожилого возраста, и тех, кто принимает гормоны, оральные контрацептивы.

Виды конкрементов при холецистите

В желчном пузыре человека могут формироваться гомогенные (однородные), смешанные и сложные, билирубиновые конкременты. Рассмотрим их подробнее в таблице:

Вид конкрементов Описание
Гомогенные В эту категорию относят холестериновые камни, которые сформировались по причине нарушения обменных процессов. Это рентгеноактивные новообразования не сопровождаются воспалительной реакцией. Чаще всего однородные камни обнаруживают у тучных пациентов.
Пигментные или билирубиновые камни Появляются из-за активного распада эритроцитов. Они характерны для пациентов, у которых в анамнезе гемолитическая анемия врожденной формы.
Смешанные Ядро камня представлено в виде частиц органического происхождения, вокруг которого послойно распределены такие вещества как билирубин, холестерол, соли кальция.
Сложные Это комбинация обеих форм. Ядро обычно холестериновое, а оболочка включает в себя частички билирубина, солей кальция и холестерина.

Есть еще пятый вид конкрементов – известковые камни. Они диагностируются крайне редко, чаще всего выступает осложнением острого воспаления в желчевыводящих путях.

Симптомы калькулезного холецистита

Проявления калькулезного холецистита у взрослых зависят от множества факторов:

  • количество и размеры конкрементов;
  • локализация конкрементов;
  • степень воздействия провокаторов;
  • исходное состояние организма пациента;
  • наличие вторичной инфекции.

В межприступный период (в ремиссии) течение хронического калькулезного холецистита у взрослых не отличается выраженной клинической картиной, характерны следующие симптомы болезни:

  • неприятные ощущения, дискомфорт в области печени, усиливающийся после нагрузок, при погрешностях в диете, возможны тупые, неинтенсивные распирающие боли после еды, распространяющиеся в правое плечо, правую половину шеи, спину;
  • появление или усиление болезненных ощущений после резких движений, длительного пребывания в наклонном положении;
  • периодически возникающая тяжесть в правом подреберье;
  • горечь, сухость во рту;
  • печеночный запах изо рта;
  • отрыжка горьким;
  • тошнота;
  • склонность к запорам.

Более чем в 70% случаев основными проявлениями хронического калькулезного холецистита (особенно у пожилых пациентов) являются астенические симптомы: общая слабость, сонливость, периодически возникающие головные боли, эпизоды головокружений, непереносимость интенсивных нагрузок, снижение трудоспособности, раздражительность, плаксивость и т. п.

Симптомы калькулезного холецистита при обострении хронического процесса и в острой форме заболевания схожи:

  • приступообразные (схваткообразные) острые, высокой интенсивности боли в правом подреберье длительностью от нескольких часов до нескольких суток (болевой синдром более длительный по сравнению с желчной коликой, не сопровождающейся воспалением пузыря);
  • иррадиация боли в правый бок, правую половину спины, шеи, поясницу;
  • тошнота, многократная рвота (вначале с примесью ранее съеденной пищи, затем – горькой желтоватой жидкостью);
  • отрыжка горьким;
  • горечь во рту;
  • вздутие живота;
  • рефлекторная задержка мочеиспускания, стула;
  • повышение температуры тела до 38-39 ºС, озноб, проливной пот (в ряде случаев);
  • развитие механической желтухи при фиксации конкрементов в общем желчном протоке (моча цвета пива, обесцвечивание каловых масс, пожелтение склер и кожных покровов).

Калькулезный холецистит иногда называют «болезнь благополучия», т. к. основными предпосылками к его развитию являются избыточное количество в рационе животных жиров, рафинированных углеводов, малое количество растительной пищи.

Характерной особенностью протекания калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста является латентное течение: смазанность клинической картины и отсутствие явных признаков заболевания в большинстве случаев (более чем у 75% пациентов).

Симптомы хронического калькулезного холецистита

Наиболее характерным признаком хронического калькулезного холецистита является боль в правом подреберье. Чаще всего она возникает через несколько часов после приема пищи (особенно жирной, жареной), имеет тупой ноющий характер. Болевому синдрому присуща иррадиация в правое плечо, шею, лопатку. Иногда боль может принимать острый характер, напоминая при этом желчную колику. Боль сопровождается тошнотой, бессонницей. Этой патологии присущи изменения характера: раздражительность, мнительность, повышенное беспокойство.

Нередки случаи, когда хронический калькулезный холецистит никак не проявляется на протяжении длительного времени. Для данного заболевания не характерна желтуха. Хронический калькулезный холецистит может осложняться такими состояниями, как эмпиема желчного пузыря, анаэробная инфекция, пузырно-кишечный свищ (формируется в результате образования пролежня в месте нахождения конкремента), перфорация желчного пузыря, панкреатит и сепсис.

Стадии

Согласно признакам ультразвуковых исследований, всего существует четыре стадии, которые проходит калькулезный холецистит при возникновении и развитии.

  1. Первая стадия носит название «предкаменная». На исходном этапе начинается сгущение желчи, образование осадка внутри пузыря. Подвижность желчной массы нарушается. На первом этапе обратить дальнейшее развитие заболевания удается абсолютно без последствий в 50% случаев.
  2. На втором этапе появившаяся в желчи кристаллизующаяся взвесь образует конкременты.
  3. На третьем этапе сочетание всех факторов приводит к возникновению калькулезного холецистита, при этом имеющего хронический тип.
  4. Четвертая стадия знаменуется образованием осложнений от текущей болезни, в тех случаях, когда она не обнаружена и не лечится, или когда назначено неэффективное лечение.

Состав конкрементов, образованных внутри пузыря, чаще всего различный. Например, они могут быть образованы:

  • холестерином;
  • биллирубином;
  • известью.

В ином случае они полностью состоят из холестериновых кристаллов или билирубина. По величине параметры также бывают самые разные. Порой камушек имеет размер и форму пшеничного зерна, в ином случае дорастает до величины перепелиного или даже куриного яйца.

Количество скоплений отложений также варьируется. Камень может вырасти один, также их могут быть десятки или даже сотни. Форма бывает круглой, ветвистой, а также представленной множеством иных вариантов.

Как диагностировать болезнь?

Чтобы распознать калькулезный холецистит, необходимо обратить внимание на некоторый список факторов.

  1. Прежде всего, больного опрашивают на предмет возникновения классической для калькулезного холецистита симптоматики, описанной в первом разделе искомого материала.
  2. Далее проводят пальпацию подреберья с правой стороны, она должна быть весьма чувствительной и приносить пациенту неприятные ощущения, если диагноз положительный. Согласно симптому Мерфи, производить прощупывание необходимо на вдохе.
  3. Кроме того, необходимо изучить наличие симптома Ортнера-Грекова, при котором боли у пациента, больного рассматриваемым недугом, возникают при поколачивании по краю правой рёберной дуги. Чтобы получить достоверный результат, необходимо для сравнения произвести аналогичную манипуляцию с левой дугой.
  4. Последний симптом, который нужно проверить на положительность, носит название Мюсси-Георгиевского. Он заключается в болезненных ощущениях в области между ножками грудино-ключично-сосцевидного мышечного образования, проявляющихся при пальпации. При этом боль должна распространяться по направлению вниз.

Необходимо произвести различные лабораторные исследования. Чтобы анализы передали полную картину воспалительного и камнеобразующего процесса в желчном пузыре, необходимо взять пробы:

  • печеночной крови;
  • ферментов поджелудочной из крови и мочи;
  • кала, затем отправляющегося на исследование и определение копрограммы.

Важно провести визуализирующие осмотры, такие как ультразвуковое исследование, позволяющее делать выводы об анатомических характеристиках пузыря, выявить наличие холестаза и камней в протоках и внутри самого органа, а также воспалительные процессы в его стенках.

Чаще всего калькулезный холецистит требует для обнаружения лишь проведения эхографии. Кроме того, диагностирование с помощью рентгенографии может дать полное представление о месте нахождения  камней, их размере, контурах зараженного органа, произошедших деформациях и прочих характеристиках. Проводится оно:

  • перорально;
  • внутривенно.

Диагностировать острое течение хронического холецистита калькулезной формы также помогает:

  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • радионуклидный метод диагностики.

Чтобы определить форму заболевания, при которой происходит имитация болей в сердце (кардиалгическую), при этом отбросив в сторону диагноз с инфарктом миокарда, необходимо провести электрокардиографию, а также проконсультироваться у специалиста в области кардиологии. Кроме того, схожая симптоматика может возникать при наличии в организме остро-воспаленного аппендикса, панкреатита, также в остром состоянии, прободной желудочной язвы, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, почечных коликах и прочих патологических процессах.

Лечение хронического калькулезного холецистита

Лечение хронического калькулезного холецистита у взрослых в подавляющем большинстве случаев проводится амбулаторно (исключение составляют стадии обострения и случаи тяжелого течения болезни – в подобных ситуациях больных госпитализируют).

Что касается самой терапии, то она представляет собой длительный процесс, направленный на:

  • борьбу с инфекционными агентами;
  • купирование болевых приступов;
  • нормализацию вывода желчи.

Причем по многим параметрам терапевтическая схема совпадает со схемой лечения ЖКБ – хронический калькулезный холецистит нужно лечить приблизительно так же, как и причину, его вызвавшую.

Консервативная терапия включает в себя:

  • диету;
  • прием антибиотиков;
  • прием обезболивающих средств;
  • прием спазмолитических средств.

При обострении заболевания в первые несколько суток прописывается водная пауза, потом – стол №5 а с аккуратным переходом к столу №5.

Перечень антибактериальных средств, назначаемых в терапии, включает в себя:

  • карбапенемы;
  • цефалоспорины третьего поколения;
  • пенициллины;
  • линкозамиды;
  • аминогликозиды.

Перечень обезболивающих средств включает в себя:

  • Анальгин;
  • Промедол;
  • Парацетамол.

В качестве спазмолитического средства, как правило, назначают Папаверин.

Хирургическое вмешательство

У взрослых операция выступает лучшим способом, помогающим избавиться от патологии. Существует несколько вариантов хирургического вмешательства для лечения:

  1. Лапароскопическое вмешательство. На животе делают пару надрезов, через них вводится специальный медицинский инструмент и оптическое приспособление – лапароскоп, который выводит картинку на экран. Преимущества метода – малая травматизация, быстрое восстановление.
  2. Классическая операция. Желчный пузырь удаляют посредством разреза в брюшной стенке. К данному варианту прибегают в тяжелых ситуациях, когда у больного сильное инфицирование пузыря либо имеются рубцовые спайки после прошлого вмешательства. Период реабилитации длительный, иногда развиваются осложнения.
  3. Чрескожная холецистотомия. В желчный пузырь пациента вводят полую трубку через разрез на животе. Показано вмешательство для пожилых людей и тяжелых пациентов, у которых тяжелое стремительное течение холецистита.

В ситуации, когда противопоказано удаление желчного пузыря, больному рекомендуется нехирургическое дробление конкрементов лекарственными средствами либо посредством ЭУВЛ. Методики действенны, однако имеют существенный недостаток – высока вероятность рецидива заболевания.

Диета при хроническом калькулезном холецистите

Диетическое питание после удаления желчного направлено на:

  • снабжение организма достаточным количеством питательных веществ;
  • нормализацию выработки и выделения желчи;
  • профилактику застоев секрета печени в протоках;
  • снижение нагрузки на печень;
  • обеспечение нормального усвоения питательных веществ при недостаточной концентрации желчи;
  • профилактику нарушений пищеварения;
  • нормализацию работы кишечника.

Всем больным противопоказано употреблять алкоголь, насыщенные жиры, тяжело перевариваемые продукты, стимуляторы секреции, источники кислот и грубой клетчатки. Для нормализации оттока желчи питаться следует дробно, малыми порциями, через равные промежутки времени. Пропускать трапезы нежелательно, так как это провоцирует застои желчи в протоках и при условиях ее литогенности может стать причиной формирования внутрипеченочных конкрементов. Из рациона исключают все вредные продукты:

  • животные жиры в чистом виде (сало, смалец);
  • синтетические жиры и их источники (кондитерские изделия, полуфабрикаты);
  • жирные сорта мяса и рыбы;
  • фастфуд;
  • газированные напитки;
  • кофе, шоколад;
  • консервацию, маринады, соления.

Рацион составляют на базе простых продуктов. Блюда готовят отвариванием или на пару. Допускается запекание в фольге. Продукты подают на стол теплыми (холодные и горячие исключают). Желательно измельчение продуктов для улучшения усваивания полезных веществ. Перечень разрешенных и запрещенных продуктов представлен в таблице ниже.

Таблица — Разрешенные и запрещенные продукты после холецистэктомии

Категория продуктов Можно есть Нельзя есть Нюансы
Хлебобулочные изделия, мучное Вчерашний белый хлеб

Несдобная выпечка

Галетное печенье

Макароны из твердых сортов пшеницы

Свежий хлеб

Черный хлеб

Булочки

Сдоба

Пирожные

Жирное печенье

Низкосортные макаронные изделия

Хлеб можно подсушить перед употреблением

Макароны с небольшим количеством сливочного или растительного масла

Крупы Овсянка

Манка

Кукурузная крупа

Пшеничная

Кус-кус

Булгур

Перловка

Ячменная крупа

Каши готовят на воде или с добавлением небольшого количества молока

Желательно разваривать крупы или измельчать их перед употреблением

Мясо, рыба Курятина

Индейка

Крольчатина

Говядина

Телятина

Судак

Треска

Форель

Камбала

Окунь

Свинина

Птичье мясо с кожицей

Гусятина

Утятина

Субпродукты

Мясо и рыбу измельчают перед приготовлением
Молоко и яйца Нежирные кисломолочные продукты

Обезжиренное молоко

Обезжиренная сметана

Топленое сливочное масло

Яйца (всмятку и омлет)

Цельное молоко

Сливки

Яйца (жареные и вкрутую)

Из творога лучше готовить суфле

Кисломолочную продукцию лучше готовить дома

Овощи Картофель

Свекла

Морковь

Кабачок

Огурцы (в сезон)

Брокколи

Цветная капуста

Бобовые

Томаты

Лук

Чеснок

Белокочанная капуста

Редька

Сельдерей

В начале диеты овощи отваривают, а затем измельчают

В дальнейшем допускается употребление сырых овощей в измельченном виде и соков

Фрукты Яблоки

Бананы

Груши

Абрикос

Сливы

Виноград

Кизил

Цитрусовые

ягоды

Вначале можно есть только печеные яблоки

Из ягод следует готовить кисель, который можно употреблять с самого начала диеты

Напитки Некрепкий и травяной чай

Цикорий

Настой шиповника

Алкоголь

Газировка

Кислые соки

крепкий чай и кофе

В чай можно добавлять в молоко

Соусы и специи, острые продукты исключают из рациона полностью. Салаты заправляют исключительно растительными маслами (лучше холодного отжима) в небольшом количестве.

Лечение и диета при обострении калькулёзного холецистита

Острое лечение хронического калькулезного холецистита подразумевает немедленную госпитализацию больного. В хирургическом стационаре он получает следующие средства:

  • спазмолитики;
  • антибиотики;
  • дезинтоксикационные препараты;
  • противорвотное;
  • холинолитики.

После того, как состояние придет в стабильность, наступает момент, когда необходимо провести хирургическое вмешательство. Понимается под этой процедурой проведение холецистэктомии – полное удаление желчного пузыря, а вместе с ним и конкрементов. Звучит страшно, однако, медицина не стоит на месте. Сегодня вместо серьезной полостной операции больным проводят так называемую лапароскопическую холицестэктомию.

В отличие от лапаротомии (рассечения брюшной стенки) она во много раз менее травматична. На животе делают несколько разрезов, через которые затем пускают в брюшную полость газ:

  • углекислый;
  • или окись азота.

Затем внутрь запускаются трубки–троакары, с помощью которых сохраняется герметичность брюшной полости, а также хирургические инструменты. Производится осмотр внутренностей, выделение желчного пузыря из ложа печени и его удаление. Повторный осмотр завершает окончание операции.

Возможные осложнения и последствия

В результате проникновения бактериальной флоры на фоне хронического застоя желчи при калькулезном холецистите может формироваться эмпиема желчного пузыря, перихолецистит. У 15% больных происходит перфорация стенки органа с развитием желчного перитонита. Тяжелые бактериальные воспаления осложняются сепсисом. При длительно текущем заболевании нередко образуются пузырно-кишечные свищи, что обусловлено ишемией и некрозом стенки в области давления на нее большого конкремента. В 1% случаев активное размножение газообразующих бактерий приводит к развитию эмфизематозного холецистита.

Обтурация желчевыводящих путей провоцирует возникновение механической желтухи с интоксикацией организма и поражением клеток головного мозга. Наиболее опасное осложнение калькулезного воспаления — обызвествление стенок с уменьшением полости органа (так называемый «фарфоровый» желчный пузырь). Это состояние требует немедленного лечения, поскольку в 5-7% случаев становится причиной образования злокачественной опухоли. При вовлечении в процесс соседних органов наблюдается папиллит, билиарный панкреатит, гепатит, другие воспалительные заболевания и дистрофические процессы.

Прогноз

При неосложненном течении прогноз благоприятный. Летальность при осложненном калькулезном холецистите (перитонит, эмпиема, гангрена желчного пузыря, формирование свищей, абсцессов и т. п.) или при наличии у пациента тяжелой сопутствующей патологии достигает 50-60%.

Профилактика

  1. Соблюдение рационального режима питания.
  2. Отказ от переедания, голодания, форсированного похудения.
  3. Адекватный режим физической активности.